MAGISTRÁT MĚSTA OSTRAVY

Útvar hlavního architekta a stavebního řádu

oddělení územního plánu a památkové péče

Prokešovo náměstí 8

729 30 OSTRAVA

Vaše zn.:	vyřizuje	v	dne

ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOORDINOVANÉHO ZÁVAZNÉHO STANOVISKA (KS)

podle ustanovení § 4 odst. 7 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), včetně jeho změn.

☐ pro územní řízení	☐ pro stavební řízení

☐ pro územní souhlas	☐ pro ohlášení stavby

☐ pro dodatečné povolení stavby	☐ pro změnu stavby před dokončením

☐ pro odstranění stavby	☐ pro jiný účel (nutno uvést) …………..

☐ pro společné územní a stavební řízení ………………………………………...

Žádost o souhlas se zjednodušeným územním řízením:	☐ ano	☐ ne

Název stavby – (podle dokumentace)

I. ŽADATEL O KS (stavebník, v případě kulturní památky vlastník)

☐ fyzická osoba

Jméno a příjmení

Datum narození

Adresa/trvalého pobytu

Adresa/doručovací

e-mail

telefon

☐ fyzická osoba podnikající - podání souvisí s její podnikatelskou činností

Jméno a příjmení

Druh podnikání

IČO/ adresa sídla v OR (nebo v jiné zákonem upravené evidenci)

e-mail

telefon

☐ právnická osoba

e-mail

Název/Obchodní firma

IČO/ adresa sídla

Adresa doručovací

Osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	telefon

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze: ☐ ano ☐ ne

Žadatel jedná ☐ samostatně ☐ je zastoupen (plná moc)

☐ identifikační údaje zastupující osoby (např. projektant, projekční firma)

Jméno a příjmení / název nebo obchodní firma:

Adresa (sídlo, místo podnikání, místo pobytu):

e-mail
Adresa pro doručování:	telefon

☐ Označte klepnutím na čtvercovou značku, nebo ručně zakřížkováním jednu, nebo více z následujících možnost

II. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O STAVBĚ

Umístění stavby

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra

Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze: ☐ ano	☐ ne

Identifikační údaje o předkládané dokumentaci

Název dokumentace
Stupeň projektové dokumentace
Datum zpracování
Zpracovatel

III. SOUHLAS K ODNĚTÍ PŮDY ZE ZEMĚDĚLSKÉHO PŮDNÍHO FONDU

Doklady uvedené v § 9 odst. 6 zákona č. 334/1992 Sb., o ochraně zemědělského půdního fondu, ve znění pozdějších předpisů (po novele č. 41/2015 Sb.) včetně výpočtu odvodů za odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu připojit v samostatné příloze.

a)	Údaje katastru nemovitostí o pozemcích, výměry parcel nebo jejich částí, zákres navrhovaného odnětí v kopii kat. mapy	g)	Výsledky pedologického průzkumu
b)	Vyjádření vlastníka zemědělské půdy, jejíž odnětí ze ZPF se navrhuje nebo jiné osoby, která je oprávněna tuto zemědělskou půdu užívat, nejedná-li se o žadatele k navrhovanému odnětí	h)	Údaje o odvodnění a závlahách
c)	Výpočet odvodů za odnětí půdy ze ZPF, nejde-li o odnětí, při kterém se odvody nestanoví	i)	Údaje o protierozních opatřeních
d)	Plán rekultivace, má-li být půda po ukončení účelu odnětí vrácena do ZPF nebo rekultivována zalesněním či zřízením vodní plochy	j)	Zákres hranic bonitovaných půdně ekologických jednotek s vyznačením třídy ochrany
e)	Předběžnou bilanci skrývky kulturních vrstev půdy a návrh způsobu jejich hospodárného využití	k)	Informaci v jakém následném řízení podle zvláštního právního předpisu má být souhlas s odnětím ze ZPF podkladem
f)	Vyhodnocení a návrh alternativ podle § 7 odst. 1 a 2 zákona

K žádosti je požadováno přiložit:

☐ plná moc

☐ výpis z katastru nemovitostí

☐ katastrální mapa se zákresem umístění stavby

☐ dokumentace zpracovaná v rozsahu pro daný účel dle vyhlášky č. 503/2006 Sb.,
vyhlášky č. 499/2006 Sb. a vyhlášky č. 146/2008 Sb.

Podpis žadatele nebo jeho zástupce, razítko: ………………………………………………………………

Poučení:

- V případě, že již souhlas k odnětí půdy ze ZPF pro navrhovaný záměr byl vydán, doložit fotokopií tohoto souhlasu k odnětí půdy ze ZPF.

- V případě nemovité kulturní památky žádost o závazné koordinované stanovisko podává její vlastník (příp. zastoupen na základě plné moci).